비급여 치료도 실비 청구된다? 허리디스크 주사와 체외충격파 치료 총정리

허리디스크 주사·체외충격파 치료, 실비 청구 가능할까?

허리가 아플 때 가장 먼저 떠오르는 진단명은 바로 허리디스크(요추 추간판 탈출증)입니다.
병원에 방문하면 도수치료, 주사치료, 체외충격파(ESWT) 등 다양한 치료법이 제시되는데,
이 중 많은 분들이 고민하는 것이 바로 ‘실비보험 청구가 가능한가요?’입니다.

오늘은 허리디스크 환자들이 자주 받는 주사치료와 체외충격파 치료가
실손보험(실비보험)으로 청구 가능한지 여부와 조건, 주의사항까지 꼼꼼하게 정리해드리겠습니다.

 

[목차]

1. 허리디스크 치료에 쓰이는 비급여 항목은?
   1-1. 체외충격파 치료란?
   1-2. 허리디스크 주사 치료란?
2. 실비보험에서 보장 가능한 기준은?
   1-1. 실비보험 세대별 보장 범위
   1-2. 질병코드와 비급여 명시 여부
3. 체외충격파 치료 실비 청구 가능한가?
   1-1. 청구 사례 및 조건
   1-2. 거절 사유 및 주의사항
4. 허리디스크 주사 치료 실비 청구 가능한가?
   1-1. 실비 적용되는 주사 종류
   1-2. 실제 청구 예시
5. 실비 청구 시 유의사항 및 팁
   1-1. 의무기록부, 진단서 등 필수 서류
   1-2. 치료 목적의 명확성
6. 마무리: 치료도 좋지만, 실비 청구 전략도 중요하다

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1. 허리디스크 치료에 쓰이는 비급여 항목은?

허리디스크 치료에는 다음과 같은 치료가 종종 병행됩니다:

• 도수치료
• 체외충격파 치료 (ESWT)
• 프롤로 주사
• DNA 주사 (PDRN)
• 신경차단술
• FIMS 주사 등

이 중에서 체외충격파 치료와 주사치료는 대부분 비급여 항목에 해당되며,
실비보험에서 조건부 보장이 가능합니다.

 

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1-1. 체외충격파 치료란?

체외충격파 치료(ESWT, Extracorporeal Shock Wave Therapy)는
충격파를 통증 부위에 전달해 혈류 개선과 조직 재생을 유도하는 비수술 치료입니다.
주로 만성 통증, 염좌, 디스크, 족저근막염, 석회화건염 등에 사용되며,
시술 시간은 10~15분, 비용은 1회당 3~8만 원 선으로 병원마다 차이가 있습니다.

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1-2. 허리디스크 주사 치료란?

허리디스크로 인한 통증 완화를 위해 병원에서는 다양한 주사를 사용합니다.
대표적인 예로는:

• FIMS 주사: 근육 기능 회복을 위한 기능적 주사
• 프롤로 주사: 인대 재생을 유도하는 증식치료
• DNA 주사(PDRN): 조직 재생을 돕는 고가 주사
• 신경차단술: 신경 통증을 완화하기 위한 초음파 유도 주사

모두 비급여 항목이기 때문에 보험 적용 여부가 핵심 포인트입니다.

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2. 실비보험에서 보장 가능한 기준은?

2-1. 실비보험 세대별 보장 범위

실손보험은 가입 시점에 따라 1~4세대로 나뉘며,
보장 범위에 큰 차이가 있습니다.

• 1-2세대 실비(2009-2017): 비급여 치료 대부분 청구 가능
• 3세대 실비(2017~2021): 3대 비급여 치료(도수, 체외충격파, 증식치료)는 특약 가입 시 보장
• 4세대 실비(2021년 7월 이후): 비급여 치료는 전부 특약 분리, 가입 여부에 따라 보장 가능

체외충격파나 주사 치료가 청구 가능하려면,
해당 치료가 포함된 특약에 가입되어 있어야 하며,
치료 목적이 명확히 기재되어 있어야 합니다.

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2-2. 질병코드와 비급여 명시 여부

보험사에 따라 청구 승인 여부는 달라지며,
특히 청구 서류에 기재된 질병코드가 중요한 기준이 됩니다.

예시:

• M5422: 요추 추간판 탈출증 (허리디스크)
• M544: 좌골신경통
• M511: 기타 추간판 장애

또한, 치료명이 단순한 '물리치료'나 '보완요법'으로 기재되어 있으면
청구가 거절될 가능성이 있으므로
‘ESWT 체외충격파 치료’, ‘FIMS 주사’ 등 명확한 치료명과 목적을 꼭 요청해야 합니다.

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3. 체외충격파 치료 실비 청구 가능한가?

3-1. 청구 사례 및 조건

실제 청구 사례에 따르면,
ESWT 치료를 5회 이상 받고 약 25만 원을 지불한 경우,
질병코드와 치료 목적이 명확히 기재된 진단서와 영수증을 첨부하면
80~100% 보상을 받은 사례도 있습니다.

단, 보험사별, 가입 시기별로 보장 범위가 다르기 때문에
본인의 실손보험 약관을 반드시 확인해야 합니다.

 

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3-2. 거절 사유 및 주의사항

• 치료 목적이 미용, 예방, 기능 개선으로 기재된 경우
• 질병코드 없이 일반 통증 또는 비의학적 명칭 사용
• 병원에서 비급여 항목 설명을 생략하거나 보험 청구가 안 된다고 단정하는 경우

▶ 팁: 청구가 거절되었다 하더라도,
의사에게 의학적 근거와 재치료 요청서를 받아 재청구하면 승인될 확률이 높아집니다.

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4. 허리디스크 주사 치료 실비 청구 가능한가?

4-1. 실비 적용되는 주사 종류

• FIMS 주사: 대부분의 보험사에서 실비 청구 가능
• 프롤로 주사: 3대 비급여 항목 중 하나, 특약 필요
• DNA 주사(PDRN): 조직 재생 목적인 경우 일부 보장
• 신경차단술: 초음파 유도 시 보장 가능성이 높음

이처럼 주사 이름 자체보다 목적과 명확한 질병코드가 더 중요합니다.

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4-2. 실제 청구 예시

• FIMS 주사 1회 6만 원: 실비 청구 90% 승인
• 프롤로 주사 1회 8만 원: 3세대 특약 가입자만 승인
• DNA 주사: 조직손상 또는 수술 대체 명시 시 70% 이상 보장

✅ 결론: 치료 목적 + 질병 코드 + 실비 특약 여부가 핵심입니다.

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5. 실비 청구 시 유의사항 및 팁

5-1. 의무기록부, 진단서 등 필수 서류

청구 시 꼭 필요한 서류:

• 진단서 (병명, 질병코드 포함)
• 진료비 계산서 (비급여 구분)
• 의무기록지 (치료 목적 확인용)
• 영수증 (카드영수증이 아닌 병원 발급 영수증)

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5-2. 치료 목적의 명확성

다음과 같은 문구가 청구 성공률을 높입니다:

• “요추 추간판 탈출증에 따른 보존적 치료 목적”
• “척추 근육 긴장 완화를 위한 기능적 신경 주사치료”
• “통증 완화를 위한 재활 치료 목적”

병원에 요청 시, 이러한 표현이 명시된 진단서 또는 의무기록부를 받아야 합니다.

 

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6. 마무리: 치료도 좋지만, 실비 청구 전략도 중요하다

허리디스크는 단순 물리치료나 약물치료만으로 해결되지 않을 수 있습니다.
하지만 비용 부담이 있는 체외충격파 치료나 주사치료가 보험 적용된다면,
보다 적극적으로 치료에 나설 수 있습니다.

✅ 실비보험 청구는 단순히 ‘되냐, 안되냐’의 문제가 아닙니다.
- 보험 세대 확인, 특약 가입 여부, 질병코드와 치료 목적 정리까지 총체적 전략이 필요합니다.

허리 건강을 지키기 위한 치료도 중요하지만,
체계적인 실비 청구 전략을 세우는 것 또한 건강한 경제생활의 일부임을 잊지 마세요!